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Krankenversicherung 
Freitag, 22.05.2020

Wann das Leistungskürzungsrecht des Krankentagegeldversicherers trotz verspäteter Schadenanzeige entfällt

Der Fall:

Der Kläger war im Außendienst als Verkaufsleiter tätig. Wegen eines operativ behandelten Bandscheibenvorfalles war er seit dem 30.09.2016 arbeitsunfähig und konnte deshalb seine berufliche Tätigkeit nicht ausüben.

Dem beklagten Versicherer, bei dem er eine private Krankentagegeldversicherung als Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen hatte, zeigte er die Arbeitsunfähigkeit erst knapp elf Monate später, am 14.08.2017 an.

Er begründete dies damit, dass aufgrund seiner Erkrankung und der langen und intensiven Behandlungsdauer, die auch psychische Beeinträchtigungen nach sich gezogen habe, die Existenz einer Krankentagegeldversicherung schlicht vergessen habe. Dies sei weder vorsätzlich noch grob fahrlässig geschehen.

Der Beklagte führte eine Leistungsprüfung durch und erkannte den Versicherungsfall dem Grunde nach an. Er zahlte dem Kläger auch Krankentagegeld. Allerdings reduzierte er den Tagessatz für fast die gesamte Dauer um die Hälfte und zahlte für 275 Tage lediglich einen Tagessatz von 37,50 EUR statt der vollen 75 EUR.

Der Beklagte begründete dies mit der verspäteten Anzeige des Versicherungsfalles. Der Kläger habe die Anzeigeobliegenheit grob fahrlässig verletzt, indem er die Arbeitsunfähigkeit erst knapp ein Jahr nach Eintritt gemeldet habe. Deshalb sei es der Beklagten nicht mehr möglich gewesen, den Eintritt des Versicherungsfalls zu prüfen.

Die Entscheidung:

OLG entschieden, dass der Beklagte nicht dazu berechtigt war, die Leistungen wegen einer grobfahrlässigen Obliegenheitsverletzung des Klägers um 50 % zu kürzen. Zwar habe der Kläger gegen die in §§ 18 Abs. 2, Satz 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) vereinbarte Obliegenheit verstoßen, die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich, spätestens aber am Tag des tariflich vereinbarten Leistungsbeginns, durch Vorlage einer Bescheinigung des behandelnden Arztes anzuzeigen.Zudem spreche auch einiges dafür, dass diese Obliegenheitsverletzung grob fahrlässig erfolgte, was nach dem Gesetz vermutet wird (§ 28 Abs. 2 Satz 2 VVG) und gerade in Fällen einer nicht unwesentlich verspäteten Anzeige des Versicherungsfalls häufig naheliegt.

Die volle Leistungspflicht des Beklagten trotz verspäteter Anzeige begründete das Gericht wie folgt:

Der Versicherer bleibt auch bei vorsätzlicher oder grobfahrlässiger Verletzung einer vertraglich vereinbarten Obliegenheit zur Leistung verpflichtet, soweit deren Verletzung weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist (§ 19 Abs. 1 Satz 6 AVB; § 28 Abs. 3 Satz 1 VVG).

Erforderlich ist eine konkrete Kausalität. Es genügt nicht, dass die Obliegenheitsverletzung bloß generell geeignet war, die Interessen des Versicherers zu gefährden. Der Nachweis der fehlenden Kausalität obliegt dabei dem Versicherungsnehmer.

Der Kausalitätsgegenbeweis ist erst dann geführt, wenn feststeht, dass die Obliegenheitsverletzung sich in keiner Weise auf die Feststellung des Versicherungsfalles oder das Ob und den Umfang der Leistungspflicht ausgewirkt hat.

Dass der Versicherungsnehmer im fraglichen Zeitraum die Voraussetzungen für die Versicherungsleistung erfüllte und die Versicherung grundsätzlich eintrittspflichtig war, hatte sie nach Durchführung ihrer Leistungsprüfung anerkannt.

Das Gericht sah in dem vorliegenden Fall deshalb keine Kausalität der Obliegenheitsverletzung. Zwar hatte der Beklagte behauptet, bei einer fristgerechten Anzeige hätte er nach einem Zeitraum von drei bis vier Monaten eine gutachterliche Kontrolluntersuchung vorgenommen, um die Voraussetzungen ihrer Eintrittspflicht zu prüfen. Aus dieser Untersuchung hätten sich dann möglicherweise abweichende Erkenntnisse ergeben.

Das OLG meinte dazu, dass der Verlust solcher eigenen Erkenntnismöglichkeiten des Beklagten für sich allein genommen nicht ausreicht, um die Ursächlichkeit der verspäteten Anzeige des Versicherungsfalles darzulegen, solange nur das Feststellungsverfahren und nicht das Ergebnis der Feststellungen für den Versicherer nachteilig beeinflusst wurde.

Im Ergebnis tritt eine Leistungsfreiheit des Versicherers daher nicht ein, wenn alle durch die Verzögerung der Schadenanzeige begründeten Nachteile ausgeglichen sind, wenn also die Beweislage des Versicherers zum Zeitpunkt ihres (verspäteten) Eingangs mit der vorher bestehenden identisch ist. Das war hier der Fall.

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